沈陽富力院士廷項目A地塊一期園林景觀

工程“6.3”較大坍塌事故調查報告

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2020年6月3日17時許，位于沈陽市沈北新區蒲豐路97號的富力院士廷項目A地塊一期園林景觀工程施工現場，發生一起較大坍塌事故，造成4名工人死亡，直接經濟損失約967萬元。

事故發生后，市政府有關領導和市應急、建設、公安等相關部門負責人迅速趕赴現場，指揮部署應急處置和事故調查工作。依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律規定，經沈陽市政府同意，成立由市應急管理局任組長單位，市城鄉建設局、市公安局、市紀委監委、市總工會、沈北新區政府組成的事故調查組，全面開展事故調查工作。遼寧省安委會對事故進行掛牌督辦，并派專人指導調查工作。

事故調查組聘請建筑施工領域有關專家成立技術組，對事故直接原因進行分析，按照“四不放過”和科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效的原則，經過現場勘查、調查取證、專家論證，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位和人員的處理意見，針對事故暴露出的問題提出了防范和整改措施建議，現將有關情況報告如下。

一、基本情況

（一）工程概況及合同簽訂情況

沈陽富力院士廷項目A地塊一期園林景觀工程（以下簡稱園林景觀工程），位于沈陽市沈北新區蒲豐路97號，工程占地面積約為68560m2,主要包括園建景觀工程、景觀安裝工程和景觀種植工程。

2019年11月4日，沈陽XX聯合置業有限公司與廣東XX環境股份有限公司（以下簡稱XX環境公司），簽訂園林景觀工程施工合同，合同總價約1486.35萬元。一批次（聯排區）開工日期為2019年8月15日，計劃竣工日期為2019年11月15日，工程實際開工時間為9月22日。

在工程施工期間，2020年4月1日，XX公司與廣州XX工程有限公司（以下簡稱XX工程公司）補充簽訂《園建工程人工承包合同》，將園林景觀工程的人工勞務發包給XX工程公司，合同約定XX工程公司指派尹XX為負責人，負責園林景觀工程施工質量、安全管理。同時雙方還簽訂了《安全生產協議》，約定有關事項。

合同簽訂后，XX環境公司將園林景觀工程交由其下屬沈陽分公司（以下簡稱XX沈陽公司）管理。XX沈陽公司對施工現場全面管理，XX工程公司沒有指派人員實際參與施工現場管理工作。

（二）園林景觀工程相關單位基本情況

1.建設單位。沈陽XX聯合置業有限公司（以下簡稱XX置業公司），有限責任公司（臺港澳法人獨資），注冊住所沈陽市沈北新區蒲河路98-2號，注冊資本4250萬美元，成立日期及營業期限2011年3月21日至2065年1月22日，經營范圍房地產開發、自主房屋出租出售。

2.施工單位。廣東XX環境股份有限公司，其他股份有限公司，地址：廣州市天河區體育西路191號，注冊資本1.1億元，成立日期營業期限2000年7月17日至長期，經營范圍：公共設施管理業。

3.工程勞務承包單位。廣州XX工程有限公司，營業期限2017年2月7日至長期，住所為廣州市天河區珠江東路12號，注冊資本500萬元，經營范圍建筑裝飾和其他建筑業。

二、施工許可證辦理、工程監理及監管情況

（一）施工許可證辦理情況

2019年9月22日，XX環境沈陽公司進場開始園林景觀工程施工。

XX置業公司沒有按照《建筑工程施工許可管理辦法》第二條（從事各類房屋建筑及其附屬設施的建造、裝修裝飾和與其配套的線路、管道、設備的安裝，以及城鎮市政基礎設施工程的施工，建設單位在開工前應當依照規定申請領取施工許可證）的規定，辦理園林景觀工程施工許可證。

（二）工程監理情況

XX置業公司沒有按照《建設工程監理范圍和規模標準規定》第二條:（成片開發建設的住宅小區工程必須實行監理）的規定，指定監理公司對園林景觀工程施工實行監理。

（三）工程監管情況

1.建設部門監管情況。

2018年10月15日，XX置業公司向沈北新區城市建設局，申請辦理了富力院士廷項目A主體工程的建筑工程施工許可證，許可建設商業、1#-42#樓、地下車庫等主體，但不含園林景觀工程施工內容。

沈北新區城鄉建設事務服務中心建設工程安全監督管理站（以下簡稱沈北新區安全站），受沈北新區城市建設局的委托，按照施工許可的內容對富力院士廷項目A主體工程進行安全監管（不含園林景觀工程施工的監管）。

2019年9月22日至12月期間，XX環境沈陽公司在沈陽富力院士廷A地塊一期項目工地陸續組織砌圍墻、道路排水、綠化等施工，沈北新區安全站在對該項目主體工程施工實施安全監管過程中，沒有對園林景觀綠化違法施工行為核實檢查。

2019年12月13日，沈北新區安全站依據有關規定，以沈北新區城市建設局的名義下達《沈陽市建設工程終止安全監督通知書》，終止對富力院士廷A12#-34#聯排別墅區的施工安全監督。

2.城市管理行政執法部門監管情況。

沈陽市城市管理綜合行政執法局沈北新區執法分局（以下簡稱沈北新區執法分局），依法行使本地區執法權限內園林綠化、建筑市場和房地產市場（建設工程質量、安全除外）等方面法律、法規、規章規定的行政處罰權。

2020年5月29日，沈北新區執法分局建筑市場中隊，對沈陽富力院士廷項目A地塊一期進行日常執法檢查，檢查中發現正在進行的園林景觀綠化施工行為。執法檢查人員下達了《現場檢查筆錄》，要求項目主體工程承包單位在5日內，協調提供該項目園林景觀綠化工程的相關材料。之后，項目主體工程承包單位提供了工程主體承包合同及主體工程施工許可證，并說明園林景觀綠化工程由XX置業公司另行分包，不在其承包范圍之內。

沈北新區執法分局建筑市場中隊負責人夏X，沒有依法依規對園林景觀工程施工合法性進行確認，認為該工程不屬于建筑工程范疇，不需辦理建筑工程施工許可證，沒有對違法施工行為進行立案處理。

三、事故經過和應急救援情況

2019年9月22日，XX環境沈陽公司進場開始園林景觀工程施工。當年12月初，因天氣寒冷施工隊伍撤場，但在XX置業公司的要求下，當月25日施工隊伍再次返場，施工內容全部為砌筑別墅區圍墻，直至2020年1月10日，工程暫停施工。2020年3月初，恢復園林景觀工程施工。

（一）事故發生經過

2020年6月3日6時20分許，施工班長王XX，按照XX環境沈陽公司技術負責人楊XX的指派，指揮挖掘機司機蔚XX在富力院士廷A19#與27#樓之間，進行擋土墻基礎溝槽開挖，該擋土墻擋土高度約1.65米，基礎溝槽設計開挖深度為1.55米、長度約為11米、寬度2.2米，如下圖。

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▲擋土高度1.5米以上聯排別墅分戶墻構造柱形剖面圖

司機蔚XX按照王XX在地面的劃線位置，進行基礎溝槽挖掘。由于受到現場管線井和其他因素的限制，挖掘后溝槽尺寸為寬度1.25米、長度13.1米、開挖深度2.3米，為南北向開挖，北半部分長7.4米，南半部分長5.7米（塌方段）。王XX檢查后認為合格。施工現場整個溝槽為直立開挖，未進行放坡開挖，也未采取支護措施，距溝槽北側有一級臺階供人員出入。

15時30分許，施工班長尹X東組織工人在上述19#與27#樓之間擋土墻基礎溝槽底部，進行平整地面、放線確定綁扎鋼筋位置。16時許，7名工人先后從溝槽北部臺階進入溝槽底部進行綁扎鋼筋作業。白X青、劉X、包XX、王X會4人在溝槽內南部由南向北作業，曲X學、叢X利、徐X金3人在溝槽內北部作業，林X發負責在地面上搬運并向溝槽內遞送鋼筋。16時30分許，徐X金因被安排其他工作離開，溝槽內剩余6人繼續進行綁扎鋼筋作業。

17時許，林X發在地面上搬運鋼筋回到溝槽南部時，看到溝槽南半部分的西側地面開始開裂，大喊：“快跑！要塌方啦！”。溝槽內6名工人聽到喊聲后，立即站起準備逃生。與此同時溝槽南部西側側壁坍塌，塌方長度約5.7m，塌方平均寬度約1.25m，將溝槽內南部作業區的白X青、劉X、包X國、王X會4名工人掩埋，坍塌土層均超過4人胸口。溝槽內北部作業區的曲X學、叢X利2名工人迅速從溝槽北側臺階跑到地面。

（二）應急處置情況

事故發生后，工人林X發、曲X學、叢X利3人大聲呼喊尋求救援，楊XX、王XX、尹X東、XX置業公司項目經理姚X陽、園林景觀工程師李X鵬，以及附近工人共20多人陸續趕來使用鐵鍬、木棍等工具救援，林X發又找來2臺挖掘機參與挖土救援。

17時11分，王XX撥打“120”急救中心電話：“沈北新區尚柏奧萊附近富力院士廷工地塌方，4名工人被埋?！?/span>

17時20分許，白X青第一個被挖出，隨后劉X、包X國、王X會3人陸續被挖出。

17時35分許，救護車趕到現場，經檢查初步判定，兩名傷者包X國、王X會無生命體征。隨后救護車將兩名重傷員白X青、劉X送至沈陽市七三九醫院，18時08分到達醫院，后經搶救無效兩人于19時55分死亡。

18時04分許，勞務負責人尹XX向姚X陽請示，擬將傷者包X國、王X會送至沈陽市七三九醫院，姚X陽為減小傷亡事故對企業的影響，要求尹XX將兩名傷者送至東北國際醫院，并告之已經安排好醫院的聯系人。尹XX安排施工班長王XX和司機陸X國，用金杯面包車將包X國、王X會送往東北國際醫院。姚X陽在此期間將東北國際醫院的聯系人電話發給尹XX。19時04分，包X國、王X會被送到東北國際醫院，經檢查后醫院宣布兩人死亡。

（三）事故報告情況

事故發生后，施工單位XX環境公司沒有按照《生產安全事故報告和調查處理條例》的規定向市區應急、建設部門報告事故發生情況，也未向公安機關報警。建設單位XX置業公司也未向有關部門報告事故發生情況。

6月3日20時12分，沈陽市應急管理局指揮中心（以下簡稱指揮中心）接到沈陽市委信息室電話通知，稱接到120急救中心事故報告信息，要求核實沈北新區富力院士廷項目發生坍塌事故有關情況。20時14分，指揮中心向沈北新區應急管理局核實事故信息。20時21分，指揮中心與120急救中心核實事故信息。20時22分，120急救中心有關負責人將事故信息轉發給指揮中心負責人。20時25分，確認事故信息后，沈陽市、沈北新區兩級政府以及應急、公安、建設等部門人員，先后趕到沈陽富力院士廷A項目部對事故情況進行調查核實。

市、區兩級政府有關部門工作人員現場調查時，姚X陽、XX沈陽公司副總經理張X，均稱事故造成2人死亡。直至當日22時許，公安人員調取李X鵬的手機微信聊天記錄，發現相關證據后，XX置業公司、XX沈陽環境公司有關人員才開始陸續承認事故造成4人死亡的事實。

四、事故原因和事故性質

（一）直接原因

XX工程公司施工人員在進行基礎溝槽挖掘過程中，未按照規定采取放坡開挖或者側壁支護防護措施，開挖坡率不滿足溝槽穩定要求，邊坡承重力過大，土層失穩發生坍塌，導致溝槽內作業人員被埋身亡。

（二）間接原因

1. 建設單位XX置業公司沒有按照《中華人民共和國安全生產法》第四條的規定，履行安全生產職責，落實企業安全生產主體責任。

（1）未按照《建筑施工許可管理辦法》第二條的規定，辦理園林景觀工程的建筑施工許可證，沒有對施工項目辦理安全監管手續，擅自組織施工單位違法施工。

（2）沒有按照《建設工程監理范圍和規模標準規定》第二條的規定，安排工程監理公司對施工過程實行監理。未審核施工單位安全管理機構建立及相關人員資質等，致使建設項目失管失控。

（3）沒有按照雙方簽訂的《沈陽富力院士廷項目A地塊一期園林景觀工程施工合同》第九項的內容，對施工組織設計和施工方案進行審核，對危險性較大的施工活動沒有正確辨識并糾正現場違規施工行為。

2.園林景觀工程施工單位XX環境公司，沒有按照《中華人民共和國安全生產法》第四條的規定，履行安全生產職責，落實企業安全生產主體責任。

（1）施工現場安全管理力量薄弱，沒有建立安全管理機構，未設置專職安全管理人員。2019年10月初，項目經理離職后，沒有按規定及時配備，致使項目主要管理人員長期空缺。

（2）擋土墻基坑溝槽挖掘工程，未按照《危險性較大的分部分項工程安全管理規定》的要求，編制專項施工方案。

（3）在園林景觀工程無施工許可證的情況下，實施違法建設施工活動。

（4）沒有按照《生產安全事故應急條例》第十條的規定，建立應急救援隊伍。

3.人工承包單位XX工程公司沒有按照合同約定對施工期間的質量安全進行管理，對工程施工活動失管失控。

4.沈北新區行政執法、城鄉建設部門對園林景觀工程違法施工行為未予查處，致使建設項目失管失控。

經調查，該工程包含構建筑物基礎土方開挖、路面鋪裝、鋼筋砼結構、給排水管道安裝等多項典型建筑施工內容，施工區使用挖掘機、鏟車等大型設備，園區南部設置鋼筋加工區、木工作業區、物料存放區等多個作業場所，違法施工行為沒有被沈北新區行政執法、城鄉建設部門予以及時糾正。

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（1）沈北新區執法分局，2020年5月29日的執法檢查中，發現園林綠化工程涉嫌違法施工行為，但沒有對其建筑施工屬性正確認定，沒有對違法施工行為立案查處，致使違法施工行為沒有得到及時糾正，造成安全監管的盲區。

（2）沈北新區城鄉建設事務服務中心，在對富力院士廷A地塊一期項目主體工程實施安全監管期間，沒有認真履行職責，沒有及時發現園林景觀綠化的施工活動，導致違法施工活動失管失控。

（三）事故的善后處理工作

事故發生后，沈北新區人民政府協調有關部門，對善后工作進行處理，6月6日，XX環境公司分別與各死者家屬簽署賠償協議，死者遺體火化處理完畢，善后工作結束。

（四）事故的性質

經調查認定，沈陽富力院士廷項目A地塊一期“6.3”較大坍塌事故是一起生產安全責任事故。

五、對事故有關責任人和責任單位的處理建議

（一）建議由司法機關依法處理的人員

1. 姚X陽，沈陽XX聯合置業有限公司沈陽富力院士廷項目A地塊一期項目經理，負責工程項目的全面工作，事故發生后，指使、串通有關人員謊報、瞞報事故情況，建議由司法機關依法處理，并依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第（一）項的規定，由沈陽市應急管理局對其處以2019年度收入100%罰款的行政處罰。

2.王XX，園林景觀工程施工班長。未嚴格按照《擋土高度1.5米以上聯排別墅分戶墻構造柱剖面圖》（圖紙編號DCA-17.2）的施工設計組織施工，擅自改變擋土墻基坑溝槽施工技術數據，違章指揮挖掘機駕駛員直立開挖，未按《建設工程安全生產管理條例》《土方與爆破工程施工及驗收規范》（GB50201-2012）《建筑地基基礎工程施工規范》（GB51004-2015）的規定，采取放坡開挖或支護防護措施，對事故發生負有直接責任。建議由司法機關依法處理。

3.尹XX，園林景觀工程施工負責人，未認真履行安全管理職責，沒有指派專職人員對現場的安全生產工作實施管理，沒有及時消除生產安全事故隱患，對事故的發生負有管理責任。建議由司法機關依法處理。

4.楊XX，XX環境沈陽公司園林景觀工程技術負責人，對現場工人未嚴格按照設計施工圖施工的違章行為沒有及時發現和糾正，對事故發生負有管理責任。建議由司法機關依法處理。

5.張X，XX環境沈陽公司副總經理，負責該公司全面工作，督促、檢查本單位的安全生產工作不到位，未及時消除生產安全事故隱患；對公司所屬工程項目安全管理機構不健全、未配備專職安全管理人員，以及項目經理長期不在位的問題失察失管，對事故的發生負有領導責任。建議由司法機關依法處理。

6.鄭X貞，XX工程公司法定代表人，未履行主要負責人安全生產工作職責，督促、檢查本單位的安全生產工作不到位，未及時消除生產安全事故隱患，對事故的發生負有領導責任。建議由司法機關依法處理，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（二）項的規定，由沈陽市應急管理局對其處以2019年度收入40%罰款的行政處罰。

（二）建議給予政紀處分的人員

1.夏X，沈北新區執法分局建筑市場中隊副中隊長，負責中隊全面工作，未認真履行職責，對檢查發現的違法施工行為沒有作出正確認定，未及時給予糾正和處理，致使違法行為持續進行，對事故發生負有監管責任。建議按照干部管理權限對其給予行政記大過處分。

2.趙X，沈北新區執法分局局長，對轄區內違法施工行為監管不到位，對所屬人員未認真履行職責，執法不到位情況失察失管，對事故的發生負有領導責任。建議按照干部管理權限給予行政記過處分。

3.王X君，沈北新區城鄉建設事務服務中心安全站工作人員，未認真履行職責，對監管區域內的違法施工行為失察，導致出現監管盲區，對事故發生負有監管責任。建議按照管理權限給予行政警告處分。

4.趙X，沈北新區城鄉建設事務服務中心安全站站長，負責該區建設項目安全監管工作，對所屬工作人員未及時發現違法施工行為問題失察，對事故發生負有監管責任，建議按照干部管理權限給予誡勉談話。

5.趙X喆，沈北新區城鄉建設事務服務中心副主任，分管沈北新區安全站等部門工作，對沈北新區安全站工作人員未及時發現違法施工行為等問題負有領導責任，建議按照干部管理權限給予誡勉談話。

6.方X斌，沈北新區輝山開發區副主任，原沈北新區政府副區長，自2018年12月起至2020年5月，分管沈北新區城市建設、城管執法工作，對事故發生建設工程項目存在的未批先建、失查失管行為負有領導責任，建議按照干部管理權限對其給予行政警告處分。

（三）建議給予行政處罰的人員

1.楊X 軍，沈陽XX聯合置業有限公司法定代表人，督促、檢查本單位的安全生產工作不到位，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第（五）項的規定，對事故發生負有領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（二）項的規定，建議由沈陽市應急管理局對其處以2019年度收入40%罰款的行政處罰。

2.李X鵬，沈陽XX聯合置業有限公司園林景觀工程工程師，事故發生后未如實報告生產安全事故，其行為違反了《生產安全事故報告和調查處理條例》第四條的規定，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第（一）項的規定，建議由沈陽市應急管理局處以2019年度收入100%罰款的處罰。

（四）對事故責任單位的處理建議

1.廣州XX工程有限公司，園林景觀工程勞務承包單位，未認真落實企業安全生產主體責任，沒有按照施工組織設計進行基坑溝槽施工并采取防護措施，沒有按照合同約定對施工期間的質量安全進行管理，工程施工活動失管失控，對事故發生負有直接責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第六項的規定，對事故的發生負有直接責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（二）項和《沈陽市安全生產行政自由裁量指導標準》序號35的規定，建議由沈陽市應急管理局給予罰款60萬元的行政處罰。

2.廣東XX環境股份有限公司，園林景觀工程施工單位，未認真落實企業安全生產主體責任，在不具備安全生產條件的情況下，組織從業人員進行施工活動；工程項目安全管理機構不健全、未配備專職安全管理人員；在建設方未取得施工許可手續的情況下，實施違法施工；事故發生后，有關人員有謊報、瞞報事故的行為，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十七條、第二十一條第一款、《生產安全事故報告和調查處理條例》第四條的規定，對事故發生負有責任。

（1）依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（二）項和《沈陽市安全生產行政自由裁量指導標準》序號35的規定，建議由沈陽市應急管理局給予罰款60萬元的行政處罰。

（2）依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第（一）項和《國家安全生產監督管理總局安全生產行政處罰自由裁量標準》中《生產安全事故報告和調查處理條例》相關規定實施標準第（四）項的規定，建議由沈陽市應急管理局給予罰款200萬元的行政處罰。

建議由沈陽市應急管理局，給予以上兩項合并罰款260萬元的行政處罰。

3.沈陽XX聯合置業有限公司，園林景觀工程建設單位，在未取得施工許可證的情況下，違法組織施工，并且直接影響了政府監管工作；未按規定指派監理公司對施工活動進行監管；事故發生后，項目負責人指使、串通本公司和XX沈陽公司有關人員謊報、瞞報事故，其行為違反了《建筑工程施工許可管理辦法》第三條，《建設工程監理范圍和規模標準規定》第二條第（三）項和《生產安全事故報告和調查處理條例》第四條的規定，對事故發生負有責任。

（1）依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（二）項和《沈陽市安全生產行政自由裁量指導標準》序號35的規定，建議由沈陽市應急管理局給予罰款60萬元的行政處罰。

（2）依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第（一）項和《國家安全生產監督管理總局安全生產行政處罰自由裁量標準》中《生產安全事故報告和調查處理條例》相關規定實施標準第（四）項的規定，建議由沈陽市應急管理局給予罰款200萬元的行政處罰。

建議由沈陽市應急管理局，給予以上兩項合并罰款260萬元的行政處罰。

（五）建議給予通報批評的單位

1.沈北新區執法分局，對違法施工行為監管不力、性質認定不準確、立案查處不及時，致使違法施工行為持續進行，造成監管盲區，打非治違工作落實不到位，建議該局向沈北新區政府作出深刻書面檢查，并由沈北新區政府通報批評。

2. 沈北新區城鄉建設事務服務中心，對處于建筑工程安全監管期間，現場存在的違法施工行為失管失察，打非治違工作落實不到位。建議該局向沈北新區政府作出深刻書面檢查，并由沈北新區政府通報批評。

六、事故防范和整改措施

（一）廣州XX工程有限公司，要深刻吸取事故教訓，增強法制意識，樹立嚴格遵章守紀規范施工的觀念，規范工程管理程序，加強對從業人員的培訓教育和現場管理，確保施工安全，杜絕此類事故的發生。

（二）廣東XX環境股份有限公司，要深刻吸取事故教訓，立即停工整改，舉一反三，認真查找和解決安全生產工作中的漏洞，規范工程管理程序，配備專職安全生產管理人員，加強安全管理力量，研究制定專項施工方案，并嚴格按方案組織施工，加強對從業人員的安全培訓教育和現場管理，確保施工安全，杜絕此類事故再次發生。

（三）沈陽XX聯合置業有限公司，要深刻吸取事故教訓，依法辦理有關施工許可手續，無正式施工手續前不得違法開工；全面加強園林景觀施工的安全管理工作，按照規定指派監理公司對施工活動全程監管；認真審核各項施工方案，杜絕趕工期、搶進度的現象，切實保證各項安全生產規章制度落實。

（四）沈北新區政府要舉一反三，深入貫徹落實《全市安全生產專項整治三年行動實施方案》（沈安委〔2020〕6號），在全區范圍內開展城市建設安全整治，落實各部門安全生產責任制。

1.沈北新區執法分局，要進一步明確建筑施工領域打非治違工作職責，努力提高監管工作業務能力，增強安全監管的責任心和主動性，對隱患苗頭要一抓到底，落實責任，防止出現監管盲區。

2. 沈北新區城鄉建設事務服務中心，要進一步明確建筑施工領域打非治違工作職責，完善無施工許可證在建工程的處理聯動機制，增強安全監管的責任心和主動性，加大執法檢查頻次和力度，督促各建設項目參與單位全面落實安全生產主體責任。?

沈陽富力院士廷項目A地塊一期園林景觀工程

“6·3”較大坍塌事故調查組

2020年9月22日